Գերագույն դատարանի որոշումը՝ հարվածելու ACA-ին, քաոս կստեղծի

Նոյեմբերի 10-ին Գերագույն դատարանը կլսի բանավոր փաստարկը Կալիֆորնիան ընդդեմ. Տեխաս , այն դեպքը, երբ Թրամփի վարչակազմը և գլխավոր դատախազների խումբը վիճարկում են Մատչելի խնամքի մասին օրենքի (ACA) սահմանադրականությունը։ Եթե ​​Դատարանը ոչնչացնի ACA-ն ամբողջությամբ, 20 միլիոն մարդ կզրկվի առողջության ապահովագրությունից , նախկինում գոյություն ունեցող պայմաններ ունեցող մարդկանց պաշտպանության մի շարք տեսակներ կվերացվեն, և կվերացվեն Medicare-ի, Medicaid-ի, դեղատոմսով դուրս գրվող դեղերի և առողջապահական համակարգի այլ մասերի վրա ազդող քաղաքականության լայն շրջանակ: Զգալի ուշադրություն է դարձվել քաղաքականության փոփոխություններին, որոնք կբերի ACA-ի վերացումը, երբ ամբողջությամբ իրականացվի, բայց ավելի սահմանափակ վերլուծություն է արվել այն մասին, թե ինչպես առողջապահական ոլորտի շահագրգիռ կողմերը կարող են կարճաժամկետ կտրվածքով դիմակայել ACA-ի բազմաթիվ դրույթների հանկարծակի վերացմանը: Այս հոդվածը դիտարկում է որոշ հիմնական փոփոխություններ (մասնավոր ապահովագրական շուկայից դուրս), որոնք կհետևեն Գերագույն դատարանի որոշմանը, որը վերացնում է ACA-ն և եզրակացնում է, որ իրականացումը, հավանաբար, բավականին քաոսային կլինի: Թեև Կոնգրեսը տեսականորեն կարող էր բարելավել այս քաոսի մի մասը՝ արագորեն օրենսդրություն ընդունելով, ACA-ի քաղաքական ուղեգիծը մինչ օրս քիչ բան է տալիս վստահություն ներշնչելու համար, որ նման գործողությունները կլինեն առաջիկայում:





Գծապատկեր 1-ն ամփոփում է որոշ հարցեր, որոնք կարող են հանգեցնել անորոշության, և այս հարցերից յուրաքանչյուրն ավելի մանրամասն նկարագրված է ստորև:



ԱՅՍՏԵՂ



Վճարման կաթվածահարություն Medicare-ում



ACA-ն բազմաթիվ փոփոխություններ է կատարել Medicare-ում, որոնք հիմնականում նախատեսված են նվազեցնելու ավելորդ ծախսերը և բարելավելու խնամքի որակը: Այդ նոր կանոնները լիովին ներառված են Medicare-ի մշակման քաղաքականության մեջ 800 միլիարդ դոլար տարեկան վճարումների մեջ։ Շատ դեպքերում ACA-ի այս դրույթներն անջատելը պարզ չի լինի և կպահանջի դաշնային կառավարությունից մանրազնին իրավական վերլուծություն իրականացնել՝ հասկանալու համար, թե ինչ է պահանջում օրենքը, երբ ACA-ի դրույթը հանվի: Այս ձեռնարկումը հատկապես բարդ կլինի այն դեպքերում, երբ Կոնգրեսը 2010 թվականից ընդունել է օրենսդրություն, որը կամ փոփոխում է կամ ենթադրում է ACA-ի դրույթի առկայությունը: Այն հաճախ առաջացնում է կանոնադրական մեկնաբանության նոր հարցեր, որոնք, ամենայն հավանականությամբ, կհանգեցնեն լրացուցիչ դատական ​​գործընթացների՝ հաշվի առնելով ներգրավված ֆինանսական ցցերը: Այս խնդիրները կարող են առաջանալ մի շարք կոնկրետ պարամետրերում.



  • Առողջապահական ծառայություններ մատուցողները և առողջապահական ապահովագրողները կբախվեն վճարումների հսկայական անորոշության հետ . ACA-ն փոփոխություններ է կատարել ավանդական Medicare-ը վճարելու գրեթե բոլոր կատեգորիայի առողջապահական ծառայություններ մատուցողներին, այդ թվում՝ հիվանդանոցներին, բժիշկներին, հմուտ բուժքույրական հաստատություններին և շատ ուրիշներին, ինչպես նաև խոշոր փոփոխություններ այն բանում, թե ինչպես է Medicare-ը վճարում մասնավոր Medicare Advantage ծրագրերը: Medicare-ի վճարման կանոնների վերադարձը ACA-ից առաջ գտնվող նահանգ կպահանջի վերանայել տասնյակ կամ նույնիսկ հարյուրավոր քաղաքական ընտրություններ, որոնք գործակալությունը կատարել է 2010 թվականից ի վեր, ինչը հավանաբար ամիսներ կամ տարիներ կպահանջի: Հատկապես դժվար կլինի որոշել, թե ինչպես պետք է Medicare-ը վճարումներ կատարի բժիշկներին, քանի որ 2015 թվականի Medicare Access-ի և CHIP-ի վերահաստատման ակտը էական փոփոխություններ կատարեց այն բանում, թե ինչպես է Medicare-ը վճարում բժիշկներին, որը ենթադրում էր ACA-ի մի շարք քաղաքականության առկայությունը: Անհասկանալի է, թե ինչպես պետք է CMS-ը վճարումներ կատարի մատակարարներին և ապահովագրողներին, մինչ այս գործընթացը շարունակվում էր, քանի որ այն ընտրության կկանգնի ժամանակին վճարումներ չկատարելու կամ օրենքին չհամապատասխանող վճարումներ կատարելու միջև:
  • Medicare-ի բլիթային անցքի վերաբացումը քաոսային կլինի ապահովագրական ընկերությունների, դեղեր արտադրողների, դեղատների և սպառողների համար: ACA-ն փակեց Medicare Part D-ի բլիթային անցքը: Դրանով դեղեր արտադրողներից պահանջվում էր զեղչեր առաջարկել որոշակի դեղատոմսերի համար պլաններին և փոխել ծախսերի բաշխման պլանները, որոնք կարող են գանձել գրանցվածներից: ACA-ն վերացնելու որոշման հետևանքով արտադրողի այդ զեղչերը կարող են անմիջապես ավարտվել, և անհասկանալի կլինի, թե նոր վերաբացված բլիթային փոսում ինչ շահառուներից պետք է գանձվի դեղատոմսերը լրացնելիս: Պարզ չի լինի նաև, թե ինչպես մեկնաբանել գոյություն ունեցող բազմաթիվ պայմանագրեր, որոնք ենթադրում էին, որ ACA-ի քաղաքականությունը գործում է: Գործակալությունը նաև պետք է որոշի, թե ինչպես մեկնաբանել ա 2018 օրենք որը փոփոխություններ է կատարել ACA-ի այս դրույթում, ինչը կարող է առաջացնել լրացուցիչ դատավարություն:
  • Առողջապահական համակարգերը, որոնք ներդրումներ են կատարել Հաշվետու խնամքի կազմակերպություններում, զգալի լրացուցիչ անորոշության կհանդիպեն: Հաշվետու խնամքի կազմակերպությունները (ACOs) խնամք են տրամադրում Medicare-ի շահառուների մոտ մեկ քառորդը , սակայն ACO վճարման բոլոր մոդելները բխում են ACA-ից: ACO-ները զգալի ներդրումներ են կատարել խնամքի վերանախագծման համար՝ ենթադրելով, որ նրանք կարող են ստանալ խրախուսական վճարումներ, եթե համապատասխանեն իրենց մատուցած խնամքի որակի և արդյունավետության որոշակի չափանիշներին: Դաշնային կառավարությունը կարող է փորձել վերակենդանացնել ACO մոդելների որոշ ասպեկտներ ոչ ACA-ի իշխանությունների ներքո, սակայն դրա հաջողությունը, հավանաբար, սահմանափակ կլինի, և ցանկացած նոր ծրագրի շրջանակը բավականին անորոշ կլինի, քանի որ քաղաքականությունը մշակվում է, հավանաբար տարիներ շարունակ: Կլինի նաև զգալի անորոշություն այն հարցում, թե ինչպես կվերաբերվեն CMS-ի հետ արդեն իսկ պայմանագրեր կնքած ԳՀՀ-ներին, եթե այդ համաձայնագրերը հիմնավորող իրավական լիազորությունները վերանան:
  • Medicare-ի իրավասությունը մի շարք այլ ցուցադրությունների և որակի բարելավման նախագծերի համար կվերացվի՝ խաթարելով այդ ծրագրերի ազդեցության տակ գտնվող բոլոր վճարումների հոսքերը: Որպես միայն մեկ օրինակ՝ Ինովացիոն կենտրոնի Համապարփակ առաջնային խնամքի նախաձեռնությունը (մոտ 50 ակտիվ ինովացիոն կենտրոնի նախագիծ ), ունի ավելի քան 3000 մասնակից պրովայդեր ողջ երկրում։ Ինչպես ACO վճարման մոդելների դեպքում, դաշնային գործակալությունները կարող են վերականգնել այս նախաձեռնությունների մի մասը՝ օգտագործելով ոչ ACA իշխանություններին, բայց դա անելը բարդ և ժամանակատար կլինի: Միևնույն ժամանակ, այս բարդ նախագծերի հետ կապված վճարային փոփոխություններից շատերը պետք է չեղարկվեն՝ անորոշ ձևով ազդելով առողջապահական ծառայություններ մատուցողների մի շարք տեսակների վրա:
  • Medicare Hospital Insurance Trust Fund-ը շատ ավելի շուտ կկանգնի անվճարունակության, և զգալի անորոշություն կլիներ այն մասին, թե երբ: ACA-ի վերացումը կվերացնի բարձր եկամուտ ունեցող տնային տնտեսությունների ներդրումային եկամուտների հարկերը, որոնք աջակցում են Medicare Hospital Insurance Trust Fund-ին և պահանջում են Medicare-ից ավելի շատ վճարել ապահովագրական ընկերություններին և մատակարարներին՝ արագացնելով հավատարմագրային ֆոնդի անվճարունակությունը, որն արդեն նախատեսված է 2024 թվականին: Այս փոփոխություններից մի քանիսը: կարող է նաև հետադարձ ուժ ունենալ՝ ապահովագրական ընկերությունների, մատակարարների և բարձր եկամուտ ունեցող հարկատուներ փոխհատուցում հայցել (գործակալությունների կամ դատարանների միջոցով) անցյալ տարիների համար: Հետևաբար, Հավատարմագրային հիմնադրամի վրա մոտաժամկետ ազդեցության մեծությունը դժվար է կանխատեսել, և այն կարող է ազդել հետագա դատական ​​վեճերի վրա:

Medicaid-ի գործառնությունների խոշոր խափանումներ



ACA-ն նաև մի շարք փոփոխություններ է կատարել Medicaid-ում, ծրագիր, որն ընդգրկում է 75 միլիոն մարդ և որի կարևորությունն ունի աճել է COVID-19 համաճարակի ժամանակ . ACA-ին հարվածելը կվերացնի Medicaid-ի ընդլայնումը, որը բարդ ձեռնարկություն կլիներ և կպահանջի պետություններից, մատակարարներից և շահառուներից հարմարվել ծրագրի տասնյակ այլ փոփոխություններին.

  • Medicaid-ի անխափան ընդլայնումը քաոսային կլիներ, կպահանջի ռեկորդային դաշնային կարողություն՝ դիմելու նահանգային հարցումներին և կարող էր պետություններին թողնել միլիարդավոր դոլարների ծախսերի վրա: Դժվար է գերագնահատել, թե որքան աննախադեպ կլիներ Գերագույն դատարանի համար չեղարկել մի ծրագիր, որը ծառայում է. 13 միլիոն մարդ և տարեկան ծախսում է 90 միլիարդ դոլար . Այդ 13 միլիոն շահառուներից շատերը ակտիվ բուժման մեջ են առողջապահական պայմանների համար, և նրանք բոլորն ունեն ծածկույթ, որը լիազորված է դաշնային կառավարության կողմից հաստատված պետական ​​քաղաքականության փաստաթղթերում և հիմնականում ֆինանսավորվում է դաշնային ռեսուրսներով:

Դաշնային ֆինանսավորման բացակայության դեպքում նահանգները պետք է որոշումներ կայացնեն իրավասության ապագայի վերաբերյալ, և նրանք այդ որոշումները կկայացնեն առանց այն էլ դժվար բյուջետային միջավայրում: Նահանգի օրենսդիր մարմինները կարող են նորից հավաքվել, և 39 նահանգ ընդլայնումներով պետք է դաշնային կառավարություն ներկայացնել Նահանգային պլանի փոփոխություններ, հրաժարման փոփոխություններ կամ նոր հրաժարումներ: Քանի որ նահանգային և դաշնային պաշտոնյաներն աշխատում էին այս անսովոր գործընթացի միջով, որպեսզի լուծարեն ընդլայնումը, պարզ չէ, թե արդյոք անհատները կշարունակեն ծածկույթ ունենալ, և արդյոք մատակարարները կշարունակեն վճարվել մինչ փոփոխությունները սպասվում են, և ինչպես դաշնային կառավարությունը կնպաստի:



  • Պետությունները չեն կարողանա ճշգրիտ որոշել Medicaid-ի իրավասությունը, և նոր դիմումների և նորացումների կանոնները անհասկանալի կլինեն: ACA-ն փոխեց կանոնները, որոնք Medicaid-ն օգտագործում է շահառուների մեծամասնության կատեգորիաների իրավասությունը որոշելու համար, և ոչ միայն ընդլայնվող բնակչության համար, և այս փոփոխություններն այժմ ինտեգրված են պետական ​​իրավասության համակարգերին: Արդյունքում, պետությունները պետք է թարմացնեն իրենց տեխնոլոգիան, որը կարող է տևել տարիներ, որպեսզի պատշաճ կերպով որոշեն համապատասխանությունը որևէ մեկի՝ ազդակիր իրավասության կատեգորիաներում: Միաժամանակ պարզ չէ, թե ինչ կանոններ են կարգավորելու 2 միլիոն նոր հայտ և միլիոնավոր այլ նորացումներ, որոնք նահանգային Medicaid գործակալությունները պետք է մշակեն ամեն ամիս, և Medicaid գործակալությունները կարող են պատժվել դաշնային կամ նահանգային օրենքով՝ իրավասության սխալների և ուշացումների համար:
  • Medicaid տնային և համայնքի վրա հիմնված ծառայություններ (HCBS) ստացող ընտանիքները չգիտեն, թե արդյոք իրենց աջակցությունը կշարունակվի: Հարյուր հազարավոր Medicaid-ի շահառուները ստանում են տնային և համայնքային ծառայություններ (այլ ոչ թե խնամք ծերանոցում) տարբեր հրաժարումներ և այլ ծրագրեր, որոնք լիազորված են ACA-ի ներքո . Ծրագրերից շատերը, ի վերջո, կարող են վերականգնվել Medicaid-ի այլ մարմինների ներքո, սակայն դա ժամանակատար կլինի, և կարող է անօրինական լինել, որ նահանգները շարունակեն վճարել այս ծառայությունների համար Medicaid-ի միջոցով, մինչ հաստատում են փնտրում: Սա անորոշության հիմնական աղբյուր կլինի պետությունների, տնային խնամքի գործակալությունների և այլ ծառայություններ մատուցողների, ինչպես նաև այն ընտանիքների և շահառուների համար, որոնք ստանում են այս խնամքը:
  • Medicaid-ի կառավարվող խնամքի պայմանագրերը, հնարավոր է, կարիք ունենան վերագնահատման կամ վերաբացման: Քառասուն նահանգ գործարկել իրենց Medicaid ծրագրերը Medicaid-ի կառավարվող խնամքի կազմակերպությունների հետ պայմանագրերի միջոցով, պայմանագրերով, որոնք անցնում են զարգացման և պետական ​​գնումների երկար գործընթացով և հաստատվում են դաշնային կառավարության կողմից: Այդ պայմանագրերի պայմանները ներառում են Medicaid-ի գործող օրենքի առանձնահատկությունները, ներառյալ ընդլայնումը: Կոնտակտները վերաշարադրելը՝ հաշվի առնելով ACA-ի վերացման արդյունքում առաջացած փոփոխությունները, կարող է պահանջել պետական ​​գնումների նոր գործընթաց՝ ստեղծելով հետագա անորոշություն և ծանրաբեռնվածություն Medicaid ծրագրում:

Այլ ծրագրերում անորոշության աղբյուրները



Առողջապահության ոլորտում վճարողները, մատակարարող արտադրողները և այլ կազմակերպությունները անորոշության կհանդիպեն մի շարք կարևոր հարցերի շուրջ, որոնք հատուկ են իրենց ծրագրերին: Այդ խնդիրներից մի քանիսը ներառում են.

  • Հաստատված կենսանման դեղերի կարգավիճակը պարզ չէ: ACA-ն լիազորել է բիոնման նյութերի հաստատումը: Նոր հաստատումները անմիջապես կդադարեն, և ներկայումս հաստատված 28 կենսանմանների կարգավիճակն անորոշ կլինի: Հաստատված ապրանքների արտադրողները չգիտեն, թե արդյոք օրինական է շարունակել արտադրել իրենց արտադրանքը, դեղատները չեն իմանա, թե արդյոք նրանք կարող են օրինական կերպով դրանք տրամադրել, և հիվանդները չեն իմանա, թե արդյոք նրանք կշարունակեն օգտվել դրանցից ավելի թանկ ապրանքանիշի փոխարեն: անուն կենսաբանական. Ավելին, այս հարցի շուրջ հետագա դատավարությունը հավանական է թվում՝ երկարացնելով անորոշության ժամկետը:
  • Հնդկական առողջապահական ծառայության (IHS) բազմաթիվ ծրագրերի ապագան, հատկապես կապված հոգեկան առողջության և թմրամիջոցների օգտագործման հետ, պարզ չէ: ACA-ն մշտապես վերահաստատեց Հնդկաստանի Առողջապահության բարելավման ակտը, որն աջակցում է IHS-ին և ստեղծեց մի շարք նոր ծրագրեր: Օրինակ, հոգեկան առողջության և թմրամիջոցների օգտագործման կարիքները բուժելու համար գոյություն ունեցող IHS ենթակառուցվածքի մեծ մասը աջակցվում է ACA-ի իշխանությունների կողմից, և անհասկանալի է, թե ինչպես պետք է փոխվի ծառայությունների մատուցումը առանց ACA-ի իշխանությունների:
  • Կրիտիկական հասանելիության հիվանդանոցները և անվտանգության այլ ցանցերի մատակարարները կարճաժամկետ անորոշության կհանդիպեն այն գների վերաբերյալ, որոնք նրանք վճարում են դեղատոմսով դուրս գրվող դեղերի համար: . ACA-ն 340B ծրագրի միջոցով դեղերի ավելի ցածր գների համար իրավասու է դարձրել կրիտիկական հասանելիության հիվանդանոցները, քաղցկեղի առանձին հիվանդանոցները, միակ համայնքային հիվանդանոցները և գյուղական ուղղորդման կենտրոնները. ACA-ի տապալումը կավարտի այդ զեղչերը: Հաշվի առնելով կանոնների մշակման անհրաժեշտությունը և դեղատոմսով դեղերի մատակարարման շղթայի բարդությունը, այս քաղաքականության վերացումը դժվար կլինի, կառաջացնի զգալի կարճաժամկետ անորոշություն և բարձր երկարաժամկետ գներ: